PRESCRIPTION

PRESCRIPTION DE REEDUCATION FONCTIONNELLE

(à imprimer et à faire compléter par votre vétérinaire en y joignant si possible compte rendus de chirurgie, examens complémentaires et ordonnances )

Je soussigné Dr ............................................................................                                                                      

Vétérinaire exercant à....................................................................

prescris et recommande à M (Mme)...........................................

demeurant .........................................................................................

une rééducation fonctionnelle et des soins physiothérapeutiques pour:

Nom de l'animal : "....................................................."                                       

Chien - Chat - Cheval - Autre                               

Race:............................................................................

Age:..............................

Pathologie :...............................................

...............................................................................................................

Historique de la pathologie:...................

..............................................................................................................

 Examens complémentaires:.................

.............................................................................................................

Chirurgie ou soins conservateurs:.........

.............................................................................................................

Traitements actuels:....................................

..............................................................................................................

Recommandations particulières:..............

...............................................................................................................

Cet animal ne présente à ce jour aucune contre-indication majeure à la réalisation de tels soins.

Fait à ...................................          le ............................................

                 Signature du Dr Vétérinaire                             Signature du propriétaire