PRESCRIPTION
PRESCRIPTION DE REEDUCATION FONCTIONNELLE
(à imprimer et à faire compléter par votre vétérinaire en y joignant si possible compte rendus de chirurgie, examens complémentaires et ordonnances )
Je soussigné Dr ............................................................................
Vétérinaire exercant à....................................................................
prescris et recommande à M (Mme)...........................................
demeurant .........................................................................................
une rééducation fonctionnelle et des soins physiothérapeutiques pour:
Nom de l'animal : "....................................................."
Chien - Chat - Cheval - Autre
Race:............................................................................
Age:..............................
Pathologie :...............................................
...............................................................................................................
Historique de la pathologie:...................
..............................................................................................................
Examens complémentaires:.................
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Chirurgie ou soins conservateurs:.........
.............................................................................................................
Traitements actuels:....................................
..............................................................................................................
Recommandations particulières:..............
...............................................................................................................
Cet animal ne présente à ce jour aucune contre-indication majeure à la réalisation de tels soins.
Fait à ................................... le ............................................
Signature du Dr Vétérinaire Signature du propriétaire